疾患詳細

疾患詳細



胃/十二指腸/近位空調拡張; 回腸閉鎖を伴う小結腸, 遠位回腸から右盲腸までの回転異常

%243600
Jejunal atresia
(Apple peel syndrome)
(Apple peel small bowel syndrome; APSB)
[Christmas tree syndrome]

空腸閉鎖
(りんごむき皮症候群)
(クリスマスツリー症候群)

遺伝子座:不明
遺伝形式:常染色体劣性

(症状)
(GARD)
 
 Abnormality of abdomen morphology (腹部形態異常) [HP:0001438] [-]
 Autosomal recessive inheritance (常染色体劣性遺伝) [HP:0000007]
 Jejunal atresia (空腸閉鎖) [HP:0005235] [12310]

(UR-DBMS)
【一般】重度の嘔吐
 季肋部拡張
 新生児便なし
 食餌摂取障害
 羊水過多
 出生時の胃吸引物の過剰
【消化器】*盲端を伴う完全高位空腸閉鎖 (Treitz 靭帯 をこえて3-4 cm
 共通腸間膜
 小腸閉塞
 腸間膜無形成
 遠位の小腸は近傍の動脈にねじれつく
 上腸間膜動脈閉塞
 腸回転異常

(I 型) 薄い横隔膜による閉塞 (20%)
(II 型) 完全な腸の不連続性 + 両端を結ぶ充実性コード (二番目に多い)
(III 型) 腸の両端の解離 + 介在コードなく腸間膜に亀裂あり (最も多い; 約 50%)
(狭窄) 5%
(多発性閉鎖; 6%)
(Apple peel 閉鎖) 10%, III 型の亜型, 近位の空腸閉鎖でみられる, 多くは低出生体重と合併奇形を伴う

(頻度) 英文で少なくとも57例
(ノート)
●空腸閉鎖は新生児で最も多い腸閉塞の原因である
 本疾患では, 腸間膜無発生のため, 遠位小腸はすぐ盲腸となり, 辺縁動脈周囲にねじれ, メイポール, クリスマスツリー, リンゴの皮外観を手術時に示唆する
 上腸間膜動脈の消滅が本疾患の基盤かもしれない

臨床症状
●Mishalany and Najjar (1968) は, いとこの両親の16人の生産時中3人の患者を観察した
 4番目の同胞は先天性高位腸閉塞のため家で死亡した
 この家系では4例/18子供となる(Farag ら, 1993)
●Blyth and Dickson (1969) は, 2家系の各々に2例の患者同胞を報告した
●Rickham and Karplus (1971) は, 患者同胞の2家系を記載した

●Martin and Zerella (1976) は, 解剖学的外観で空腸閉鎖を5つの型に分類した
 I 型 (粘膜帯), II 型 (線維性索により分断される), IIIa 型 (V字型腸間膜欠損で末端が分断される), IIIb 型 ('りんごの皮' 変形), IV 型 (多発性閉鎖)
 IIIb 型が最も多く家族発生を示すが, I, II, IV 型の家族例も観察されている

●Seashore ら(1987) は, 同じ同胞の2例を含む3例を報告した
 彼らは英文での57例の報告を発見した
●Farag and Teebi (1989) は, 両親に血縁のある2例のアラブ人兄弟でリンゴの皮空腸閉鎖を記載した
●Farag ら(1993) は, 同じ家系で他の2例の患者同胞を報告した
 後で生まれた女児と男児乳児
●十二指腸閉鎖 (223400) と多発性腸閉鎖 (243150) を参照

●Petrella ら(1995) は, 数例でリンゴの皮症候群は cystic fibrosis (219700)の症状かもしれないと示唆した
●Roberts ら(1998) は, 1968年から1995年までの人口データで空腸回腸閉鎖と cystic fibrosis の連関を調べた
 38例の白人空腸回腸閉鎖患者のうち4例 (11%) が cystic fibrosis をもっていた
 観察値/期待値比は推定頻度を 1/2000 を使用すると 210 より大きかった
  空腸回腸閉鎖をもつ白人乳児は一般集団の白人乳児と比較すると210倍 CF のリスクがあることを意味する
 この所見は予後および遺伝相談に重要な意味がある

●Imaizumi ら(1999) は, t(2;3)(q31.3;p24.2)mat をもつ日本人女児でりんごの皮型空腸閉鎖を記載した
 この患者の転座切断点がりんごの皮閉鎖で変異している遺伝子の候補領域を考えられるかもしれない
 二者択一的に患者の2つの異常は彼女の表現型正常な母が同じ転座をもっていたので, 偶然かもしれない

(ノート2)
腸閉鎖/狭窄
定義
●小腸または大腸分節腔の完全または部分的閉鎖
 単一または多発性閉鎖部位が生じうる

診断
●腸閉鎖をもつ乳児は, いろんな兆候をもち, 全てが閉鎖と関係している
(deLorimer AA, Fonkalsrud EW, Hays DM 1969, Davis DL, Poynter CWM 1922, Pollock WF, Bergin 1961, Nixon HH, Tawes R 1971, Peck DA, Lynn HB, Harris LE 1963, Zwiren GT, Andrews HG, Ahmann P 1972, Zerella JT, Martin LW 1976, Farag TI, Teebi AS 1989, Powell RW, Raffensperger JG 1982)
 これらには, 腹部膨満, 胆汁嘔吐, 胎便通過欠損または制限が含まれる
 これらの所見は妊娠中の羊水過多と出生時の大量の胃吸引物が前兆かもしれない
 羊水過多は, 食道, 胃, 十二指腸または近位小腸閉塞が生じると生じうる
 遠位小腸および大腸閉塞は, 十分な腸吸収領域があるので, 羊水過多を伴わないかもしれない
 高位腸閉塞があると, 出生時の胃内容物は 15-20 ml を越え, 胆汁で汚染される (Benson CD, Lotfi MW, Brough AJ 1968)
 出生後, 腹部は嚥下した空気を伴い膨満する
 X線は, 閉塞より近位の空気で膨満した構造を示す
 閉塞レベルは一般的にガスのパターンにより決定できる

●腸閉鎖は最終的には胆汁で汚染された吐物を生じる
 これはもし腸がすでに羊水で膨満していると生後最初の数時間で生じうる
 腸閉鎖が高ければ高いほど嘔吐は早く生じる
 上部胃腸管造影は一般的に必要とはされない
 大腸閉鎖が近位閉鎖に伴いうるので, バリウム中腸が全例で推奨される
 鑑別診断には, 敗血症によるイレウスや, 腸捻転, 回転異常, 肛門直腸奇形, 腸重積, メコニウムイレウスなどが挙げられる

空腸および回腸閉鎖
●小腸閉鎖のいくつかのタイプが記載されている
 (I 型) いろんな厚さの隔膜を伴う閉鎖
 (II 型) 固い帯により連結した2つの盲端を伴ういろんな長さの腸での閉鎖
 (III 型) 2つの盲端の完全な分離と連結する腸間膜の裂を伴う閉鎖
 III 型が最も多い小腸閉鎖で, 約1/2を占める
 II 型が次に多く, I 型は20%である
 多発性小腸閉鎖が症例の6%でみられる (deLorimer AA, Fonkalsrud EW, Hays DM 1969)
 腸腔狭窄は閉鎖より少なく, 大多数の研究では約5%のみである
●空腸閉鎖の独特の型は, りんごの皮閉鎖と命名されている
 小腸閉鎖の10%または10%以上を占め, III 型閉鎖のバリアントと考えられている (deLorimer AA, Fonkalsrud EW, Hays DM 1969)
 これらの症例では, 閉鎖は近位空腸に位置している
 小腸は短く, 閉鎖より遠位部は腸間膜遺残周囲にコイル状となり, 血管供給はより遠位の腸間膜動脈との吻合からである
 これらの症例は, 低出生体重体重と合併奇形を伴うことがより多い
 家系例が報告されている
 文献で報告されている空腸および回腸閉鎖の頻度は, 幅広い差異がある
  ほぼ同じ頻度で生じるようにもみえる, 約1/1500 生産児閉鎖 (deLorimer AA, Fonkalsrud EW, Hays DM 1969)
●十二指腸閉鎖はより多く生じ, 大腸閉鎖はより少ない
 閉鎖の基盤となる原因 (回転異常, 腸捻転, 腸重積, 胃壁破裂, 臍ヘルニア) が症例の1/4でみられる
 腸管は症例の約10%で回転異常である
 メコニウムイレウスが類似した頻度で生じる
 胃腸管以外の奇形はまれで, 症例の5%未満で生じる
 心血管奇形が最も多く2%で生じる
 十二指腸閉鎖乳児の1/3でみられるダウン症候群は, 非十二指腸閉鎖の約1%でみられる

大腸閉鎖
●大腸閉鎖は, 十二指腸, 空腸または回腸閉鎖よりまれである
 多くの研究では, 腸閉鎖の約10%のみが大腸閉鎖である
 大腸閉鎖は, 狭窄より10倍以上で生じる
 小腸閉鎖と同じタイプが大腸閉鎖でもみられる
 1970年以前の小さなシリーズでは, I, II, III 型の頻度はほぼ同じであると報告された (Peck DA, Lynn HB, Harris LE 1963, Benson CD, Lotfi MW, Brough AJ 1968)
 2つの最近の研究は, III 型病変の過剰を示した (Powell RW, Raffensperger JG 1982, Stevenson RE, Jones KL, Phelan MC, et al 1986)
 単一の短い分節の閉鎖をもつ症例では, S状結腸と横行結腸が最も多く, 肝および脾曲部が最も少ない
 2つまたは2つ異常の領域の長い分節の閉鎖と多発性閉鎖は, 大腸閉鎖の1/3を占める (Peck DA, Lynn HB, Harris LE 1963, Hoyme HE, Jones KL, Dixon SD, et al 1990, Stevenson RE, Jones KL, Phelan MC, et al 1986)
 III 型病変は, 右側に生じる傾向があり, おそらく腸捻転が右側結腸に生じやすいことと関係している
 下行およびS状結腸では I 型病変の頻度が高い
 全ての型の大腸閉鎖は, 血管代償に二次的な後期奇形と考えられている
 他の奇形が大腸閉鎖患者の約1/3でみられる (Peck DA, Lynn HB, Harris LE 1963, Powell RW, Raffensperger JG 1982, Benson CD, Lotfi MW, Brough AJ 1968, Stevenson RE, Jones KL, Phelan MC, et al 1986)
 これらの奇形の大多数は, 胃腸管系を含み, 閉鎖の原因での貢献因子であることが多い
 これらには, 腹壁奇形, 腸捻転, 回転異常がある
 合併膀胱腸瘻はまれではない
 症例の約10-20%が, 空腸閉鎖をもつ
 このことのため, 大多数の病院は, 小腸閉塞の特徴をもつ乳児の全てでバリウム注腸を行う (Powell RW, Raffensperger JG 1982)

病因
●腸閉鎖は, 原発性無発生または腸の再疎通不全という初期の概念は, 血管破綻によるという概念により置き換えられた (Tandler J 1900, Lynn HB. Espinas EE 1959, Louw JH. Barnard CN 1955, Santulli TV, Blanc WA 1961)
 3つのラインの証拠が重要である
 第1に, ヒト胎芽での観察は, 腸が固形である時期を示すことができなかった (Tandler J 1900, Lynn HB. Espinas EE 1959)
  むしろ, Treitz 靭帯胃かの腸は, 上皮増殖による一過性の幅広い閉鎖を除いて開放している
 2番目に, 閉鎖より遠位の腸部分は, 胆汁色素, 胎毛, 扁平上皮細胞をもつことが発見され, 腸が以前に開放していたことを示す (Santulli TV, Blanc WA 1961)
 胆汁は胎生11週以後でのみ産生され, 胎毛は24週以後で形成されるので, 閉鎖は妊娠の比較的後半で生じたに違いない
 3番目に, 動物胎児での, 腸間膜血管の結紮と実験的腸捻転産生は, ヒトでみられる全てのタイプの腸閉鎖を生じた (Louw JH. Barnard CN 1955)

(文献)
(1) Mishalany HG, Najjar FB: Familial jejunal atresia: three cases in one family. J Pediat 73: 753-755, 1968
(2) Blyth H, Dickson JAS: Apple peel syndrome (congenital intestinal atresia): a family study of seven index patients. J Med Genet 6: 275-277, 1969
(3) Rickham PP, Karplus M. Familial and hereditary intestinal atresia. Helv Paediat Acta 26: 561-564, 1971
(4) Martin LW, Zerella JT: Jejunoileal atresia: a proposed classification. J. Pediat. Surg. 11: 399-403, 1976
(5) Seashore JH et al. Familial apple peel jejunal atresia: surgical, genetic, and radiographic aspects. Pediatrics 80: 540-544, 1987
(6) Farag TI, Teebi AS: Apple peel syndrome in sibs. J Med Genet 26: 67-68, 1989
(7) Farag TI et al. Second family with 'apple peel' syndrome affecting four siblings: autosomal recessive inheritance confirmed. Am J Med Genet 47: 119-121, 1993
(8) Petrella R et al. Apple peel syndrome: another gastrointestinal manifestation of cystic fibrosis. (Abstract) Am. J. Hum. Genet. 57: A100 only, 1995
(9) Kilani RA et al. Familial jejunal atresia with renal dysplasia. J. Pediat. Surg. 31: 1427-1429, 1996
(10) Roberts HE et al. Increased frequency of cystic fibrosis among infants with jejunoileal atresia. Am J Med Genet 78:446-449, 1998
(11) Imaizumi K et al. Apple-peel intestinal atresia associated with balanced reciprocal translocation t(2;3)(q31.3;p24.2)mat. Am J Med Genet 87: 434-435, 1999

(Intestinal atresia/stenosis)
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2008/03/12